텍사스에서 이전 산재 보상 청구가있을 때 메디 케어 거부를 수정하는 방법

하지만 내 근로자 보상 청구가 마감되었습니다!

같은 문제를 가진 사람들로부터 하루에 여러 번 전화를받습니다. 그들은 Medicare에 있고 의사 사무실에서 치료를 시도하거나 수술을 받거나 호스피스와 같은 서비스에 대한 승인을 받으려고합니다. 갑자기 그들은 충격적인 진술을 들었습니다.

빠른 속도

Medicare에 전화: Medicare는 파일에 공개 근로자 보상 청구가 있음을 확인합니다. 그런 다음 보험 회사에 전화하여 청구 마감 날짜를 팩스로 증명해야한다는 안내를받습니다.

텍사스를 제외한 모든 주에서 일반적으로이 작업을 수행 할 수 있습니다. 그러나 텍사스에서는 대부분의 경우 불가능합니다.

Texas Workers 'Comp 법칙 이해

텍사스 노동법 408.055 (b) 및 408.021 (d) 는 산재 보상 청구에 대한 의료 혜택 정산을 금지합니다.
Texas Workers 'Compensation Act 는 부상당한 직원이 보상 가능한 부상과 합리적으로 관련된 모든 의료 서비스를받을 수 있도록 허용하며 이러한 혜택은 계약 또는 합의에 의해 제한되거나 종료 될 수 없습니다.

메디 케어와 산재 보상 이해하기

섹션 111 필수보고: Medicare는 산재 보험 회사가 다음 기준을 충족하는 산재 보상 청구를보고하도록 요구합니다.

부상의 초기 날짜와 관계없이 2010 년 1 월 1 일 이후에 언제든지 활성 (개설) 된 모든 산재 보상 청구는 다음 중 하나를 포함합니다.

총 $ 750 이상의 의료 혜택이 지급되었습니다.
청구인에 대한 모든 지불 / 환급.
7 일 이상의 시간 손실.

나는 무엇을해야 하는가?!

질문은 항상 "내 청구를 종결 할 수없는 경우 어떻게 치료를 받아야합니까?"입니다. 이것은이 문제를 겪고있는 수많은 사람들과 그들을 돕고 자하는 변호사와 고용주들에게 지속적인 논쟁이었습니다.

대부분의 모든 사람들은 수정해야 할 문제가 있다고 가정하고 Medicare에 책임을집니다. 이것은 2014 년 7 월 31 일 텍사스 보험 국, 산재 보상 국 위원 Rod Bordelon이 텍사스 주 의회 대표단과 함께 CMS 관리자에게 편지를 썼을 때 표시되었습니다.

이 편지는 CMS에게 거부에 대한 해결책을 요청하면서 간청했지만, 불행히도 거부와 좌절은 계속되었습니다.

잘못된 비난

몇 년 동안 메디 케어와 싸워온 끝에 저는 크게 간과되는 것을 발견했습니다. 잘못은 Medicare가 아니라 제공자에게 있습니다.

Medicare에는 환급 청구서를 제출할 때 모든 제공자가 따라야하는 매우 구체적인 청구 요건이 있습니다. 이는 Medicare 청구 매뉴얼에 설명되어 있습니다.



적용 범위	누가 지불	렌더링 된 치료	요구 사항
메디 케어	메디 케어	업무와 관련이 없음	없음
노동자 COMP	노동자 콤프	업무상 부상 치료	WC 부상과 관련이 있어야합니다.
양자 모두	메디 케어	업무와 관련이 없음	서비스가 공개 MSP 레코드와 관련이 없음을 식별해야합니다.
양자 모두	노동자 콤프	업무상 부상 치료	없음

Open MSP 사고 기록과 관련없는 청구서를 제출하는 방법

비고 필드에 "활성 MSP 15 (근로자 보상) 사고 기록 과 관련이없는 서비스"를 표시하십시오 .
클레임에 발생 코드 04 또는 WC 관련 진단 코드를보고하지 마십시오. (보상 보험사에 연락하여 보상 가능한 상해 진단 코드를 확인하여 청구에 사용하고 있지 않은지 확인해야 할 수 있습니다.)

다른 주들은 어떻습니까?

각 주에는 근로자 보상 청구가 종결 될 수있는시기에 관한 자체 법률이 있습니다. 그러나 주에 관계없이 유사한 문제를 처리하는 경우 이러한 청구 지침은 텍사스에만 국한되지 않습니다. MSP 레코드가 여전히 활성 상태 인 모든 인스턴스에서 사용할 수 있습니다.

다른 유형의 보험을 취급하는 경우:

1 단계에서 MSP 번호를 적절하게 변경해야합니다.
2 단계에서 다른 발생 코드가 적용됩니다.

텍사스 공급자가 피해야하는 것

수혜자에게 Medicare에 연락하여 치료를 받기 전에 청구를 종결하도록 지시합니다.
수혜자를 Medicare에서 거부 한 비용에 대해 징수하는 것을 포함하여 재정적으로 책임을집니다.
Medicare 청구 지침에 따라 이의 제기를 거부합니다.

메디 케어 수혜자를위한 싸움

좋은 소식은이 문제가 발생한 경우 청구에 대한 책임이 없다는 것 입니다. 그러나 일부 제공자가 청구서를 수정하도록하는 것은 어려울 수 있습니다. 제 경험상 Medicare에 전화해도 문제가 해결되지 않는다고 말씀 드릴 수 있습니다. 청구서는 귀하가 치료하는 모든 제공자 / 시설과 함께 처리되어야합니다.

나의 경험 이야기

몇 년 전, 어머니와이 문제가있는 가족이 저에게 전화를했습니다. 그녀는 암에 걸렸고 호스피스에 들어 가려고했습니다. 그녀는 이전에 직장에서 손가락을 베는 음식 서비스 노동자였습니다. 그녀는 10 년 넘게 부상을 치료하지 않았습니다. 호스피스 시설은 텍사스 법률과이 상황에서 메디 케어에 청구하는 방법을 이해하지 못해 입국을 거부했습니다. 그녀는 불필요한 고통으로 죽었고 결코 호스피스에 들어갈 수 없었습니다. 가족은 황폐 해졌습니다.

이 문제는 Medicare 수혜자와 종종 그 가족의 삶에 큰 영향을 미칩니다. 나는이 상황에 있었던 수년 동안 내가 대화하고 도왔던 사람들의 수를 추정 할 수 없다.