근본 원인 분석 및 5 가지 이유 : 비즈니스 성공을위한 6 가지 시그마 도구

근본 원인 분석으로 시간과 비용 절약

문제는 당신을 괴롭히기 위해 돌아 오는 불쾌한 방법을 가지고 있습니다. 당신은 그들이 그들을 해결한다고 생각하고, 죄송합니다! 그들은 다시 나타납니다. 사업상의 문제는 십대의 얼굴에 생기는 여드름이나 정원의 민들레와 같다.

하지만 끝까지 땅을 파서 민들레 뿌리를 뽑으면 다시 자라지 않습니다. 따라서 문제의 근원을 찾을 수 있다면 단번에 해결할 수 있습니다. 그리고 일반적으로 더 깊은 솔루션은 실제로 우리가 시도한 더 비싼 치료법보다 비용이 적게 듭니다 .

따라서 저렴하고 영구적 인 해결책을 만드는 첫 번째 단계는 문제의 근본적인 원인 또는 근본 원인을 찾는 것입니다. 그리고 다섯 가지 이유-이유를 묻는다? 다섯 번-가장 쉬운 방법입니다!

근본 원인 분석으로 수행 할 수있는 작업

근본 원인 분석은 가장 신비하고 까다로운 문제를 해결할 수 있습니다. 문제가 발생하는 이유를 모르는 경우 근본 원인 분석을 사용하여 미스터리를 해결합니다. 문제를 고쳤다 고 생각했는데 문제가 계속 발생하면 끈적 거리는 문제입니다. 우리는 근본 원인 분석을 사용하여 실제적이고 가장 깊은 (근본) 원인을 발견하고이를 처리합니다. 그러면 문제가 해결되고 다시 발생하지 않습니다.

근본 원인 분석은 두 가지 방향으로 작동합니다.

근본 원인 분석은 두 가지 방법으로 사용할 수 있습니다. 엔지니어링에서는 특정 문제의 근원을 파악하는 데 사용됩니다. 근본 원인을 알면 결함의 원인을 한 번에 영구적으로 제거 할 수 있습니다. 일반적으로 이것은 또한 가장 저렴한 솔루션입니다. 문제가 발생하지 않도록 방지하는 것은 일반적으로 문제가 발생하도록 내버려두고 사후 처리하는 것보다 비용이 적게 듭니다.

근본 원인 분석을 관리 수준에서 사용하여 문제를 제거하고 유사한 성격의 다른 많은 문제를 예방할 수도 있습니다. 사례 연구에서는 두 가지 방법으로 근본 원인 분석을 사용하는 방법을 보여줍니다.

근본 원인 분석을 사용하여 문제를 제거하고 유사한 문제도 많이 제거하면 매우 낮은 비용으로 품질과 가치가 크게 향상됩니다. 그러나 보시다시피 많은 회사는 관리 수준에서 근본 원인 분석을 사용하지 않습니다.

자동차 화재

조립 라인에서 원하는 일이 아닙니다!

Flickr를 통한 David Shankbone (CC BY)

핵심 용어

좋은 엔지니어링은 언어의 매우 정확한 사용을 필요로합니다. "왜", "결함", "오류"와 같은 일상적인 단어에도 정확한 의미가 부여됩니다. 알아야 할 용어는 다음과 같습니다.

문제: 잘못된 제품을 만들거나 지연 또는 낭비하여 비용을 발생시키는 문제.

프로세스: 조립 라인에서 발생하거나 보험 청구를 처리 할 때와 같은 일련의 작업 단계.

제품, 결과, 출력, 결과물: 프로세스 또는 프로세스 단계의 결과입니다. 종종 한 프로세스의 출력은 다음 프로세스의 입력입니다. 그리고 최종 결과물은 고객을위한 제품입니다.

결함: 작동하지 않고 요구 사항이나 고객 사양을 충족하지 않는 제품의 품질입니다.

오류: 결함으로 이어 지거나 결함으로 이어질 수있는 프로세스의 결함입니다.

변동성 또는 변동성: 오류 일 수도 있고 아닐 수도 있고 결함으로 이어질 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 프로세스 또는 결과의 차이. 오류가 아니고 결함으로 이어지지 않는 경우 허용 가능한 변동입니다.

엔지니어링: 제품을 만들기위한 프로세스를 정의하고 측정하는 기술 작업입니다.

품질 엔지니어링 (Quality Engineering): 오류를 방지, 제거 또는 허용 가능한 수준으로 줄여 결과 제품이 무 결함이거나 허용 가능한 낮은 결함률을 갖도록하는 기술 작업입니다.

원인 (오류): 상당한 차이로 이어지는 프로세스의 차이로 결함이 발생합니다.

이유: 어떤 차이 (진행 중)가 결함으로 이어진 중요한 차이 (오류)를 초래 했습니까?

5 가지 이유: 근본 원인 분석 방법

근본 원인 분석은 결함, 즉 프로세스의 실패한 결과를 살펴 보는 것으로 시작됩니다. 그런 다음 오류, 즉 결함을 생성하는 방식으로 수행되는 프로세스 단계를 찾기 시작합니다.

핵심은 결함 결과가 제품이 작동하는 결과와 다르다는 것입니다. 그래서“왜?”라는 질문은 실제로는 "결과의 차이로 이어지는 프로세스의 차이는 무엇입니까?"를 의미합니다. 또는 "어떤 공정 오류로 인해 결함이 발생합니까?"

프로세스를 검토 할 때 입력, 작업 프로세스, 출력, 도구, 기술, 리소스 및 작업 환경을 살펴 봅니다. 우리는 때때로 결함이있는 출력이 있다는 것을 알고 있습니다. 이러한 경우 작업 프로세스, 입력, 사용되는 기술, 도구, 자원 또는 작업 환경에 약간의 차이가 있어야합니다. 결함 생산과 관련된 차이가 생기면 가능한 원인이 있습니다. 그런데 왜 그 오류가 발생 했습니까? 그것을 알아 내기 위해 우리는 "왜?" 다시, 과정을 반복합니다. 어느 시점에서 우리는 쉽게 관리하고 변경할 수있는 간단하고 분명한 요소에 도달합니다. 그것은 보통 우리가“왜?”라고 물었던 시점에 있습니다. 다섯 번. 때때로 우리는 "왜?"라는 질문을 5 회 미만으로 반복해야합니다. 아주 드물게 더 필요합니다.그래서 우리는 원인을 반복적으로 조사하는 기술을 The Five Why 's라고 부릅니다.

사례 연구: Cars on Fire

저의 동료이자 품질 엔지니어 인 Jim Sorensen이 근본 원인 분석을 설명하는 특수 엔지니어링 프로젝트에 호출되었습니다. 자동차 조립 라인에 특이한 문제가있었습니다. 무작위로 자동차에 불이 붙었습니다. 특정 단계에서 일부 자동차는 투명 코팅이 된 자동차를 오븐에 넣어 자동차 차체의 페인트 코팅을 가열하고 융합합니다. 베이킹은 적외선이있는 페인트 오븐에서 이루어지며 약 8 분 정도 걸립니다. 세 개의 동일한 오븐이 나란히 작동했습니다. 일부 자동차는 각 오븐에서 화염에 휩싸였습니다. 그러나 패턴은 완전히 무작위로 나타났습니다. 각 오븐에서 몇 대의 자동차가 불에 탔고, 그 자동차가 오븐에 들어가는 다른 자동차와 무엇이 다른지 아무도 알 수 없었으며 오븐이 작동하는 방식에서 차이를 찾을 수 없었습니다.

Jim은 문제를 찾고 해결책을 제안하기 위해 전화를 받았습니다.

Jim은 3 주 동안 의자에 앉아 자동차가 오븐에 들어가는 것을 보았습니다. 이를 통해 그는 다른 사람들이 본 것을 확인했습니다. 오븐이나 차에서 보이는 것과 다른 것이 없었기 때문에 몇 대의 자동차에 불이 붙었지만 대부분은 그렇지 않았습니다. 유일한 단서는 모든 화재가 엔진의 후드 아래 동일한 위치에서 시작되었다는 것입니다.

짐은 더 깊이 파기 시작했습니다. 그는 조립 라인 프로세스를 거꾸로 추적했습니다.

스테이션 중 하나는 후드의 레이어를 조립하는 작업을 수행했습니다. 후드의 내부 또는 하단 레이어가 제자리에있었습니다. 작업자가 후드 위에 열 담요를 놓았습니다. 그런 다음 후드의 상단이 열 담요 위에 고정되었습니다. Jim은 10 번째 담요마다 큰 주황색 X가있는 것을 알아 챘습니다. 왜 그런지 궁금해?

이 열 블랭킷은 엔진에서 공기 중으로 열을 방출하고 엔진에서 나오는 햇빛의 열을 반사하도록 설계되었습니다. 따라서 올바르게 설치 한 경우에만 제대로 작동했습니다.

Jim은 담요를 제조 한 하청 업체에서 가져온 하역장까지 다시 추적했습니다. 그는 상자에서 발견했다. "이불 10 개는 계수를 위해 거꾸로 뒤집혔다." 모든 담요의 뒷면에는 "This Side Down"이라고 말하는 커다란 주황색 X가 그려져 있습니다. 그러나 모든 10 번째 담요는 거꾸로되어있었습니다. 그래서 Jim은 열 담요에있는 커다란 주황색 X가 후드 아래로 들어가는 것을 보았습니다. 상황이 이해되기 시작했습니다. 역열 블랭킷은 오븐의 열을 아래쪽으로 집중시켜 엔진에 집중시킵니다. 더 많은 열로 인해 엔진에 불이 붙을 수 있습니다.

Jim은 담요를 다시 하청업자에게 추적했습니다. 그는 하청 업체가 담요를 사양에 맞게 납품하고 있음을 발견했습니다. 계약서에는 담요를 모두 오른쪽으로 뒤집어 야한다는 내용이 없었고, 바닥면에 큰 주황색 X가 있어야한다는 내용 만있었습니다. 그랬습니다.

그래서 다음은 Jim의 프로세스에있는 Five Why 's입니다.

왜이 차들에 불이 붙고 다른 차들이 아닌가? 답변: 프로세스가 발생하는 오븐에서는 보이지 않습니다.
왜 보이지 않습니까? 후드 아래에 있어야합니다.
왜 문제가 있습니까? 내부 기능은 무엇이고 어떻게 다른가요? 열 담요가 열에 한 번 정도 거꾸로되어 있습니다. 이것은 오븐의 열을 엔진에 집중시켜 때때로 화재를 일으 킵니다.
담요가 거꾸로 설치된 이유는 무엇입니까? 제조업체에서 거꾸로 도착하기 때문에?
설치 프로그램이 올바르게 설정하지 않는 이유는 무엇입니까? 아무도 그에게 큰 주황색 X가 아래를 향하도록 담요를 놓아야한다고 말하지 않았습니다.

이것은 다소 명백한 해결책으로 이어집니다. 큰 주황색 X가있는 담요의 측면이 아래를 향하고 후드의 아래쪽에서 엔진을 향하도록 담요 설치자에게 알려주십시오.

올바른 "이유"묻기

"왜"는 단순한 단어처럼 보일 수 있지만 그렇지 않습니다.

"왜?"라고 묻는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 유용한 답변이 없습니다.

"왜 나야?" 피해자의 생각입니다.
"왜 하나님은 이런 일이 일어나게 하셨나요?" 정의와 종교 분야에 관한 것이지만 공학의 일부는 아닙니다.
"왜 항상 일이 잘못되는 걸까?" 유용하기에는 너무 모호하고 일반적입니다.
"내가 왜 이러는거야?" "나 또는 내 고객에게 어떤 이점이 있습니까?"라는 의미 인 경우 유용한 질문이 될 수 있습니다. 그러나 그것은 품질 관리가 아닌 경영진의 일부입니다.

품질 관리의 "이유"는 매우 구체적입니다. 프로세스의 어떤 변화가 "차이를 만든 차이"(Gregory Bateson, 그의 정보 정의)를 만들었습니다. 공정의 어떤 변화로 인해 결함이 발생 했습니까? 이 질문에 답할 수 있다면 프로세스를 변경하고 오류를 방지하며 결함을 제거 할 수 있습니다.

사실, 해결책은보기만큼 쉽지 않습니다. 설치자에게 말하는 것만으로는 충분하지 않습니다. 해당 작업에 대한 서면 표준 운영 절차를 다시 작성해야합니다. 그렇지 않으면 신입 사원이 특정 직무를 맡으면 문제가 다시 발생합니다.

또 다른 해결책이 있습니다. 우리는 담요 하청 업체와 계약을 다시 작성하여 모든 담요를 올바로 배달하도록 요구할 수 있습니다. 그는 다른 계산 방법을 생각해 내야했지만 그것이 그의 문제입니다.

실제로 두 솔루션을 모두 적용하는 것이 가장 좋습니다. 이것은 문제가 반복 될 가능성을 줄이기 위해 우리가 할 수있는 모든 일을합니다. 그리고 이와 같은 문제는 다시 와서 우리를 괴롭히는 경향이 있습니다.

남아있는 수수께끼

뒤집힌 담요가 화재의 유일한 원인이라면 열 명 중 한 대의 차에 화재가 발생했을 것입니다. 그러나 그것은 일어나지 않았습니다. 왜 안돼?

그 대답은 뒤집힌 담요로 인한 열 증가로 인해 엔진이 가열된다는 것이 밝혀졌습니다. 그러나 다른 차이가있을 경우 화재를 일으킬 수있을 정도로 가열되었습니다.

자세히 살펴보면 엔진 상단에 자동차의 다양한 기능을 제공하는 전선 묶음 인 와이어 링 하니스가 있음을 알 수 있습니다. 다른 추가 기능에 따라 다른 하네스가 사용되었습니다. 후드에 가장 가까운 엔진 상단에있는 하네스 만 화재의 위험이있었습니다. 그리고 그 하네스 중 일부는 눈에 보이는 화재가 아닌 와이어 용융 문제 만있었습니다. 사실 제조사는 그 차들을 찾아 내고 차가 팔리기 전에 배선을 교체했습니다.

따라서 화재가 발생한 유일한 자동차는 다음과 같습니다.

투명 코트 (오븐에 들어가도록)
특정 와이어 하네스 (불이 붙을 수있는 후드에 가까운 와이어 포함)
후드 내부에 밀봉 된 보이지 않는 거꾸로 된 열 담요

와이어 하네스와 클리어 코트는 표준 옵션이었습니다. 거꾸로 된 열 블랭킷 만 결함이었습니다. 따라서 열 블랭킷을 거꾸로 설치하는 한 가지 오류를 방지하여 자동차에 불이 붙거나 전선이 녹는 것을 방지했습니다.

수년에 걸친 조립 라인

Model T 조립 라인의 디오라마. Model T Ford 자동차는 1908 년부터 1927 년까지 제조되었으며 내가 아는 한 자동차 화재가 발생하지 않았습니다.

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우리 이야기의 끝

Jim은 분석 결과를 그를 고용 한 운영 관리자에게 다시 가져 왔습니다. 운영 관리자는“이게 누구의 잘못입니까?”라고 말했습니다.

짐은 말하지 않았지만 대답은 분명했습니다. 대답은“당신 잘못입니다.” Operations Manager만이 모든 작업의 흐름에 대해 충분히 알 수 있으므로 한 프로세스의 출력이 다음 프로세스의 올바른 입력인지 확인할 수 있습니다.

관리자가 잘못된 질문을했습니다. 그는“왜?”라고 묻지 않았습니다. 그는“누가? 이것은 누구의 잘못입니까?”

이제 우리는 상상의 여정을 떠날 것입니다. 관리자가 올바른 질문을했다면 어떻게됩니까? 왜 이런 문제가 공장에서 발생합니까? 그러면 관리 근본 원인 분석이 시작됩니다.

관리 5 가지 이유

여기 있습니다:

왜 우리는 뚜렷한 원인없이 무작위로 불이 났습니까? 우리는 우리 자신의 프로세스에 대한 세부 사항을 몰랐기 때문입니다.
우리는 왜 우리 자신의 프로세스에 대한 세부 사항을 몰랐습니까? 작업이 충분히 정확하게 정의되지 않았고, 작업자가 자신이하는 일을하는 이유를 듣지 못하고 작업을 수행하는 방법을 완전히 정확하게 듣지 못해 권한이 부여되지 않았기 때문입니다.
그 이유는 무엇입니까? 엔지니어링 수준에서 명확하고 인식하는 방식으로 절차를 신중하게 문서화하는 대신 가정을했기 때문입니다.
왜 우리는 가정을 했습니까? 우리는 가장 선배가“누가 잘못한거야?”라고 묻는 비난 환경에서 운영하고 있기 때문입니다.
고위 관리자가 비난의 관점에서 생각하는 이유는 무엇입니까? 기업 문화는 진정한 이해가 아닌 비난에 초점을 맞추기 때문입니다. 진정한 이해를 목표로 삼아 팀으로서 협력 할 수있었습니다. 각 작업자는 작업이 어떻게 수행되어야하는지 알 수 있으며 올바르게 수행해야합니다. 우리는 투명한 프로세스를 가지고 왜 결함이 훨씬 더 쉽게 발생하는지 볼 수 있습니다. 우리는 기계적인 방식으로 업무를 수행하는 대신 프로세스의 가변성에 대한 질문을 조기에 제기 할 수 있습니다.

관리 수준에서 5 Why 's는 잘 정의되고 반복 가능한 프로세스가 저렴한 비용으로 고품질 결과를 제공하는 효과적인 운영의 시작임을 일관되게 보여줍니다.

우리는 지속적인 개선을 위해 팀으로 일함으로써 더 나아가고 있습니다. 이것이 조직 전반에 걸쳐 식스 시그마를 구현하는 것으로 보든 CMM (Capability Maturity Model)을 통해 역량을 키우는 것으로 보든, 원래 TQM (Total Quality Management)이라고 불렸던 지혜를 운영 관리에 통합하여 운영을 개선하고 있습니다..